In caso di malattia, il sistema sanitario nazionale tutela i cittadini italiani per tutte le cure. Le assicurazioni malattia quindi hanno uno scopo diverso. In primo luogo, esse risarciscono l'assicurato della perdita in termini di reddito, che gli viene causata dalla malattia. Una seconda funzione è quella di risarcire le spese in caso di ricovero in una clinica privata o qualora si rendessero necessarie cure specialistiche. Quando si stipula una polizza malattia, si compila un questionario. Rispondendo al questionario, si forniscono tutte le informazioni relative al proprio stato di salute che la compagnia di assicurazione ritiene necessario conoscere per valutare consapevolmente l'opportunità di assicurare o meno il soggetto in questione. È sconsigliabile dare risposte false, perché se la loro non autenticità viene dimostrata, ciò comporta la perdita al diritto di qualsiasi tipo di risarcimento da parte della compagnia assicurativa.
Il tipo di risarcimento che le polizze malattia possono prevedere è di tre tipi. La prima possibilità è quella di un indennizzo nel caso in cui la malattia provochi invalidità permanente. Generalmente, la percentuale di invalidità permanente che viene tutelata dalle polizze malattia delle assicurazioni italiane è quella per i danni superiori al 26%, come calcolato dalle tabelle del Ministero della Salute. Il secondo tipo di risarcimento è una diaria, vale a dire un risarcimento su base giornaliera, per il ricovero ospedaliero e anche, in alcuni casi, per la convalescenza post-ricovero. Generalmente, le diarie non coprono la degenza casalinga semplice, per malattia. Il terzo tipo di risarcimento che può essere previsto dalla polizza malattia è il rimborso per le spese mediche presso strutture private, che può coprire sia il ricovero che l'intervento chirurgico, o anche solo quest'ultimo.
Come le assicurazioni di responsabilità civile, anche le polizze malattia prevedono delle clausole di esclusione, che permettono alla compagnia di assicurazione di non pagare il risarcimento all'assicurato: queste includono malformazioni, aborti volontari non terapeutici (sono considerati terapeutici quegli aborti effettuati per salvaguardare la salute della madre), cure dentistiche, malattie della sfera psichica, interventi di chirurgia estetica. Inoltre nel caso in cui insorgano alcolismo, tossicodipendenza, Aids o schizofrenia, mentre ancora opera la polizza d'assicurazione malattia, essa decade immediatamente e senza rimborso dei premi già pagati. Alcune clausole facoltative che è consigliabile non inserire nella polizza sono quella di rescissione della copertura dopo la liquidazione del primo sinistro, che consente alla compagnia di annullare il contratto dopo la prima occasione in cui uno stato di malattia è stato risarcito.
Per ottenere il risarcimento per il sinistro malattia, bisogna inviare tutta la documentazione alla compagnia assicurativa in un pacco raccomandata con ricevuta di ritorno, accludendo copie di tutta la documentazione medica disponibile: certificati, cartelle cliniche e ricevute di tutte le spese di cui si chiede il risarcimento.
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